SERVIZIO DI CAPILLAROSCOPIA E TERMOGRAFIA

SIG. ........................................................................................ DATA ..................................................

quesito diagnostico .................................................................................................................................

ESAME RICHIESTO 0 CAPILLAROSCOPIA

0 TERMOGRAFIA

DISTRETTO ESAMINATO 0 VISO, COLLO

0 TORACE

0 ADDOME

0 MANI, ARTI SUPERIORI

0 PIEDI, ARTI INFERIORI

0 FIANCHI

0 INTERNO COSCIA

0 ESTERNO COSCIA

0 GENITALI

------------------------------------------ CAPILLAROSCOPIA ---------------------------------------------------

organ. rete capill. normale: border-line: alterata:

visib. plesso ven. subpapill.: densità capillare:

morfologia capillare patologica: ectasie:

megacapillari: aree avascolari: edema intercell.:

microemorragie recenti: microemorragie inveterate:

microaneurismi: flusso capillare normale:

sludge: pattern sclerodermico:

neoangiogenesi: ispessim. membrana basale:

note particolari:

------------------------------------- TERMOGRAFIA -------------------------------------------------------------

distrib. calore normale: border-line: alterata:

zone ipertermiche: zone ipotermiche:

note particolari:

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CONLUSIONI:

L'esaminatore,