CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritta/o Sig. ……………………………………………. Nata/o il ……………………

Residente a .................................................................................................................................

Tel: .......................................................................

Accetto di sottopormi ai trattamenti di sotto barrati, dopo essere stata/o informato delle modalità, rischi ed effetti collaterali, dei risultati ottenibili, delle alternative possibili anche in termini percentuali. Dichiaro inoltre di aver informato il medico di tutta la mia situazione clinica e in particolare di eventuali controindicazioni al trattamento.

• ELETTROLIPOLISI: consiste nella applicazione diretta attraverso aghi infissi nel sottocute di corrente elettrica che a varie frequenze e intensità ha lo scopo di lisare le cellule adipose con conseguente riduzione di volume degli accumuli di grasso. Non va praticato in stato di presunta o accertata gravidanza, presenza di pace-maker, aritmie cardiache, presenza di materiale metallico in vicinanza dei tessuti trattati, assunzione di anticoagulanti orali, presenza di fatti epilettici anche non gravi, infezioni cutanee o dermatosi in atto, presenza di spirale (per l’elettrolipolisi addominale)
• RADIOFREQUENZE: consiste nella applicazione diretta di onde di radiofrequenza che a varia intensità con produzione di calore sottocutaneo ha lo scopo di lisare le cellule adipose con conseguente riduzione di volume degli accumuli di grasso e svolge un’azione ristrutturante sui tessuti riattivante sul microcircolo. Non va praticato in stato di presunta o accertata gravidanza, presenza di pace-maker, aritmie cardiache, presenza di materiale metallico in vicinanza dei tessuti trattati, assunzione di anticoagulanti orali, presenza di fatti epilettici anche non gravi, infezioni cutanee o dermatosi in atto, presenza di spirale (per l’addome)
• IDROLIPOCLASIA ASSOCIATA A MESOTERAPIA: consiste nella applicazione transcutanea di ultrasuoni, dopo aver iniettato soluzione fisiologica (idrolipoclasia), associata o meno a sostanze farmacologiche (mesoterapia). In questo caso lo scopo è quello di ottenere una lisi delle cellule adipose e dell’impalcatura di sostegno con conseguente diminuzione di grado della cellulite. E’ modicamente doloroso.
• PRESSOTERAPIA: consiste nell’applicazione di pressione sugli arti inferiori ottenuta con palloni gonfiabili ed ha lo scopo di ridurre l’edema e la ritenzione idrica che spesso si associano alla cellulite, oltre che drenare i cataboliti adiposi. Non va eseguita in caso di trombosi o flebite in atto o pregressa.
• LINFODRENAGGIO, manuale o elletrostimolato, consiste nel massaggio degli arti inferiori e delle stazioni linfonodali che possono smaltire i prodotti metabolici della cellulite.

I rischi comuni a tutte le terapie sono di seguito elencati:

- INFEZIONI, ECCHIMOSI, REAZIONI ALLERGICHE (ai farmaci o ai materiali medicali), CRISI VAGALI, IPO- O IPERPIGMENTAZIONI (DISCROMIE).

- Altri e specificati in conseguenza di particolari condizioni cliniche: ……………..

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Ho ricevuto copia conforme a quella da me sottoscritta ed esprimo il mio consenso libero, personale ed informato ai trattamenti proposti.

Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

Data …………………………………………

Il medico …………………………………… il Paziente ………………………………