CONSENSO INFORMATO A SCLEROTERAPIA ECOGUIDATA CON SCHIUMA

CONSENSO SCLEROTERAPIA

Nel rapporto tra medico e paziente è necessario un ruolo consapevole e partecipativo di quest’ultimo in relazione al trattamento al quale volontariamente si vorrà sottoporre, come previsto anche dagli articoli 33,34,35,36, 37 del Codice di Deontologia Medica.

Per questo motivo il paziente viene informato in modo comprensibile sulla sua problematica e/o patologia, vengono illustrati i possibili trattamenti e la motivazione della scelta di quello che si ritiene essere il più idoneo per raggiungere lo scopo.

E’ importante pertanto che le spiegazioni qui sintetizzate e ampiamente illustrate dal medico siano state ben comprese e ritenute esaurienti dal paziente.

A tal fine, io sottoscritta/o__________________________, nata/o a_________________, il_____________ dichiaro di essere stata/o informata/o durante la prima visita dal Prof/Dott. ___________________________, in modo chiaro, esaustivo ed a me comprensibile, che la patologia di cui risulto portatore è: INSUFFICIENZA VENOSA CRONICA ARTI INFERIORI.

Sono stato informato delle diverse possibili terapie che la Letteraura Medica e le Linee Guida Nazionali ed Internazionali prevedono per la patologia di cui risulto portatore/trice, siano esse di tipo chirurgico che endovascolare.

Mi è stato quindi proposto il seguente trattamento terapeutico: SCLEROTERAPIA ECOGUIDATA CON LIQUIDO E/O SCHIUMA.

Di quanto propostomi mi sono stati chiaramente spiegati gli obiettivi, i benefici (anche in rapporto a terapie alternative quale la terapia medica), gli eventuali rischi/o menomazioni prevedibili. Mi è stato anche spiegato che le varici possono ricomparire a distanza di tempo anche se correttamente e completamente trattate.

Sono stato altresì adeguatamente informato informato circa modalità, effetti collaterali, rischi, limiti, controindicazioni, ed eventuali complicanze connesse al trattamento stesso, in particolare:

- infiammazione delle zone trattate (flebite chimica - frequente)

- ecchimosi (lividi)

- sensazione di cordone indolenzito lungo l’area trattata (frequente)

- pigmentazione secondaria (frequente)

- comparsa successiva di capillari secondari (matting) (rari)

- infezioni (rare)

- reazioni allergiche (rare) anche gravi (rarissime)

- trombosi venose (rare) ed embolia polmonare (rarissima)

- ulcera necrotica (rara) e lesioni neurologiche periferiche (rarissime)

- comparsa di disturbi visivi ed alterazioni ischemiche cerebrali, generalmente transitorie (rare, soprattutto in soggetti con storia di aura emicranica, spesso indicative di probabile PFO cardiaco)

Alcune di queste complicazioni possono richiedere trattamenti urgenti (shock anafilattico) o il ricorso a strutture ospedaliere per il loro trattamento.

Il trattamento verrà eseguito con l’ausilio del farmaco sclerosante ……………………………………… circa il quale ho ricevuto dettagliatamente tutte le informazioni. A tal proposito dichiaro di non essere a conoscenza di allergie a tale sostanza

La scelta del trattamento e del tipo di farmaco impiegato (in formulazione liquida o di schiuma) è stata concordata dopo una scrupolosa ed ampia informazione circa le condizioni cliniche pre-trattamento, in particolare dopo aver raccolto tutti i dati relativi alla mia peculiare situazione clinica, alle allergie, alla terapia farmacologica in atto e ai pregressi trattamenti terapeutici medici o chirurgici ai quali sono stato sottoposto.

Ho informato il Prof/Dott ………….……….in merito a tutta la mia anamnesi fisiologica, familiare, patologica remota, sulla terapia farmacologica in corso e ad eventuale gravidanza in atto, anche dubbia.

Sono a conoscenza che l’esecuzione del trattamento, così come i possibili esiti ad esso correlati (dolore, infiammazione, elastocompressione, bendaggio, etc.) potrebbe comportare la riduzione delle mie attività sociali e/o lavorative per un periodo di tempo pari a gg________ s.c..

Sono anche a conoscenza del fatto che per un periodo di tempo pari a gg….. l’esito estetico e clinico potrebbe all’inizio peggiorare e l’esito va giudicato a distanza di tempo variabile da caso a caso

Il medico mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative alle precauzioni ed avvertenze che dovrò usare nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di favorire il normale decorso, evitare complicanze, e non inficiare il buon esito del trattamento stesso.

Sono stata/o informato/a circa la possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del trattamento stesso. Trattandosi di un trattamento medico non è possibile fornire garanzie di risultato. Essendo inoltre l’insufficienza venosa una patologia di carattere cronico, avrò la necessità di essere seguito nel tempo

La percentuale dell’esito clinico atteso, l'entità, la tollerabilità della sostanza, il perdurare dell’esito atteso, dipendono non solo dalle tecniche impiegate e dal dispositivo medico utilizzato ma ancor più dalle risposte dell'organismo

Ho avuto tempo e modo di porre tutte le domande che ho ritenuto opportune circa il trattamento proposto ed ho ottenuto in merito risposte esaurienti, che ho compreso appieno e che mi hanno soddisfatto. Ho ricevuto copia del consenso.

Luogo…….. DATA, …………………….

IL MEDICO………………………………… IL/LA PAZIENTE………………………..

Come richiesto dal EX GDPR in materia di tutela dei dati sensibili, fornisco il mio consenso affinchè il medico possa acquisire le mie informazioni personali e cliniche, le immagini documentali della mia persona, prima, durante e dopo il trattamento, comprendendo la necessità da parte dello stesso di documentare il suo operato allo scopo di poter disporre di un riscontro obiettivo della situazione pre e post trattamento, nonché a distanza di tempo.

A tal proposito, consapevole che sarà garantito il mio totale anonimato e l’assoluta non identificazione della mia persona, [ ] Acconsento [ ] Non acconsento all’utilizzo delle suddette immagini per scopi didattico-scientifici.

[ ] Rinuncio a qualsivoglia compenso connesso all’utilizzo a scopo divulgativo/scientifico, delle immagini citate.

IL/LA PAZIENTE …………………………………….