CONSENSO INFORMATO A TRATTAMENTI TERAPEUTICI

Il sottoscritto\a ............................................................................. nato\a il ..........................

Residente a:.............................................................................................................................

Tel. : ........................................................................

Sono stato informato del significato, modalità, rischi ed effetti collaterali, oltre che delle alternative terapeutiche, dei seguenti trattamenti:

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In particolare ho discusso, anche in termini percentuali e con parole a me comprensibili, le indicazioni, controindicazioni, rischi ed effetti collaterali.

Sono stato informato e ho discusso i possibili risultati, chiarendo dubbi e quesiti relativi al trattamento.

Concedo pertanto il mio consenso libero, informato e personale.

Note particolari :

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Con la firma in calce esprimo anche il mio consenso al trattamento dei dati personali in base al Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 concernente ‘La tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali’ e autorizzo l’uso delle fotografie per scopo dimostrativo o congressuale.

data .....................................................

Medico ....................................................................... Paziente .......................................................