CHIRURGIA VASCOLARE

Allegato a cartella

 

Cognome:  __________________________________

 

Nome:___________________________

 

Nato il/aa:

 

Indirizzo:  __________________________________

 

Tel:_____________________________

 

 

Professione:  ________________________________

 

M. Curante:______________________

     O Asl

O Asl+P

 

 

     O P

Anamnesi Patologica Prossima:

 

 

 

 

 

VENE:

da anni:

varici :

      ds:

   sx:

 

dopo grav.:

 

          n.gravid.:

pillola:

 

pesantezza :

 

dolore:

 

edema :

                      ds:         sx :

parestesie:

 

prurito:

 

crampi:

 

irrequiet.:

                perimestruale:

ulcere:

 

flebiti:

 

trombosi:

 

familiaritΰ:

    TLA ds:             sx:

Pelv.Comp.S.:

 

dismenorrea:

 

dispareu.:

 

var.vulvari:

            var.pubiche:

altro e/o specificazioni:

 

 

ARTERIE:

ins.acuta:

 

da aa/ms:

 

claud ds:

 

sx:

i.l. :

t.rec. :

salita :

Dolorea

natica :

 

coscia:

 

polpaccio:

 

piede:

 

dita:

dol.riposo:

 

dist.trof.:

 

pot.sess.:

 

amput.:

 

 

 

Dol.nuca:

 

spalle:

 

braccio:

 

polso:

 

pesi:

freddo:

parest.:

 

dist.trof.:

 

ede.mani:

 

asph.dig.:

 dig.mor.:

 

geloni:

TIA:

 

 

Addome:

 

 

 

 

 

 

altro e/o specificazioni:

 

 

PATOLOGIE CONCOMITANTI:

cuore:

ipert.:

diabete:

reni:

stomaco:

intestino:

fegato:

polmoni:

mammella:

genitali:

sangue:

obesitΰ:

traumi:

fratture:

gessi:

arterie:

vene:

emicrania:

neurol.:

depress.:

schiena:

tiroide:

pelle:

immmunol.:

emorragie:

ernie:

emorroidi:

epatite:

hiv:

mal.ven.:

 

 

 

 

 

fumo:

alcool:

alvo:

diuresi:

mestruo:

menopausa:

 

allergie farm.:

 

altre allergie:

 

asma:

orticaria:

 

possib.grav.:

 

 

 

 

 

 

altro e\o specificazioni:

 

 

 

Terapia in atto:

 

 

Interventi precedenti:                                                                                                                             sclerosanti:

 

 

______________________________ESAME OBIETTIVO__________________________________________

aspetto generale:

 

cute e mucose:

            peso:

temperatura:

 

polso:

linfonodi:

 

TESTA E COLLO_______________________________________________________________________________________

occhi:

bocca:

faringe:

 

pupille:

lingua

tiroide:

 


TORACE_______________________________________________________________________________________________

   forma:

espansione tor:

                mammelle:

 

 

 

 

CUORE_______________________________________________________________________________________________

Toni:

O validi

O ovattati

 

 

 

 

O ritmici

O aritmici

 

 

 

Aia:

O nei limiti

O ingrandita

 

 

 

Soffi:

O no

O si

 

 

 

Frequenza:

O normale

O tachicardia

O bradicardia

 

 

 

POLMONI_____________________________________________________________________________________________

m.v.:

O normale

O ridotto

f.v.t.:

O normale

O ridotto

basi:

O libere

O ridotte

rantoli:

O no

O si

crepitio:

O no

O si

stasi:

O no

O si

 

ADDOME______________________________________________________________________________________________

forma:

O piano

O globoso

O tumefazioni:

O puls.anomale:

O soffi:

trattabile:

O si

O no

 

 

 

dolente:

O no

O si

 

 

 

fegato:

O all’arco

O ingrandito

 

O dolente

 

peristalsi:

O valida

O vivace

O assente

 

 

giordano:

O neg.

O pos.

 

 

 

 

ARTERIE_____________________________________________________________________________________________

polsi:

rad ds:

sx:

Allen ds:

sx:

Wright ds:

    sx:

   Adson ds:

    sx:

 

car  ds:

sx:

soffio ds:

sx:

succl.ds:

    sx:

   soffio ds :

    sx :

DS arto:

fem:

popl.:

tib.post.:

tib.ant.:

 

soffio:

 

 

SX arto:

fem:

popl.:

tib.post.:

tib.ant.:

 

soffio:

 

 

 

p.a. ds

 

p.a. sx

 

 

 

 

 

 

VENE________________________________________________________________________________________________

DS:

VGS:

conv.:

perf.:

 

VPS:

 

retic.:

tla:

 

 

edema:

 

dist.trof.:

 

ulcere:

flebiti:

 

 

 

Homan:

 

Bauer:

 

 

 

 

 

 

circ.coscia:

ds:

sx:

 

circ.gamba:

ds:

sx:

 

TLA:

diffuse:

 

tronculari :

 

vena nutr. :

 

 

 

PEF :

diffusa :

 

localizzata:

 

edem.:

fibrot.:

sclerot.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SX:

VGS:

conv.:

perf.:

 

VPS:

 

retic.:

tla:

 

 

edema:

 

dist.trof.:

 

ulcere:

flebiti:

 

 

 

Homan:

 

Bauer:

 

 

 

 

 

 

circ.coscia:

ds:

sx:

 

circ.gamba:

ds:

sx:

 

TLA:

diffuse:

 

tronculari :

 

vena nutr. :

 

 

 

PEF :

diffusa :

 

localizzata:

 

edem.:

fibrot.:

sclerot.:

_______________________________________________________________________________________________________

Malformazioni\altro:

 

Esami richiesti\effettuati:

 

DIAGNOSI:

 

INDIRIZZO TERAPEUTICO:

 

DECORSO:      ………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………              continua:            O no               O si

t'> 

DECORSO:      ………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………              continua:            O no               O si