CHIRURGIA VASCOLARE
Allegato
a cartella
Cognome: __________________________________ |
Nome:___________________________ |
Nato il/aa: |
Indirizzo: __________________________________ |
Tel:_____________________________ |
|
Professione: ________________________________ |
M. Curante:______________________ |
O Asl O Asl+P |
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|
O P |
Anamnesi Patologica
Prossima:
VENE:
da anni: |
varici : |
ds: |
sx: |
|
dopo grav.: |
|
n.gravid.: |
pillola: |
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pesantezza : |
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dolore: |
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edema : |
ds: sx : |
parestesie: |
|
prurito: |
|
crampi: |
|
irrequiet.: |
perimestruale: |
ulcere: |
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flebiti: |
|
trombosi: |
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familiaritΰ: |
TLA ds: sx: |
Pelv.Comp.S.: |
|
dismenorrea: |
|
dispareu.: |
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var.vulvari: |
var.pubiche: |
altro e/o specificazioni:
ARTERIE:
ins.acuta:
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da aa/ms: |
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claud ds: |
|
sx: |
i.l. : |
t.rec. : |
salita : |
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Dolorea |
natica : |
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coscia: |
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polpaccio: |
|
piede: |
|
dita: |
|
dol.riposo: |
|
dist.trof.: |
|
pot.sess.: |
|
amput.: |
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Dol.nuca: |
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spalle: |
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braccio: |
|
polso: |
|
pesi: |
freddo: |
|
parest.: |
|
dist.trof.: |
|
ede.mani: |
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asph.dig.: |
dig.mor.: |
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geloni: |
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TIA: |
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Addome: |
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altro e/o specificazioni:
PATOLOGIE CONCOMITANTI:
cuore: |
ipert.: |
diabete: |
reni: |
stomaco: |
intestino: |
fegato: |
polmoni: |
mammella: |
genitali: |
sangue: |
obesitΰ: |
traumi: |
fratture: |
gessi: |
arterie: |
vene: |
emicrania: |
neurol.: |
depress.: |
schiena: |
tiroide: |
pelle: |
immmunol.: |
emorragie: |
ernie: |
emorroidi: |
epatite: |
hiv: |
mal.ven.: |
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fumo: |
alcool: |
alvo: |
diuresi: |
mestruo: |
menopausa: |
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allergie farm.: |
|
altre allergie: |
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asma: |
orticaria: |
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possib.grav.: |
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altro e\o specificazioni:
Terapia in atto:
Interventi precedenti: sclerosanti:
______________________________ESAME
OBIETTIVO__________________________________________
aspetto generale: |
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cute e mucose: |
peso: |
temperatura: |
|
polso: |
linfonodi: |
TESTA E COLLO_______________________________________________________________________________________
occhi: |
bocca: |
faringe: |
|
pupille: |
lingua |
tiroide: |
|
forma: |
espansione tor: |
mammelle: |
Toni: |
O validi |
O ovattati |
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O ritmici |
O aritmici |
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Aia: |
O nei limiti |
O ingrandita |
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Soffi: |
O no |
O si |
|
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|
Frequenza: |
O normale |
O tachicardia |
O bradicardia |
|
|
m.v.: |
O normale |
O ridotto |
f.v.t.: |
O normale |
O ridotto |
basi: |
O libere |
O ridotte |
rantoli: |
O no |
O si |
crepitio: |
O no |
O si |
stasi: |
O no |
O si |
ADDOME______________________________________________________________________________________________
forma: |
O piano |
O globoso |
O tumefazioni: |
O puls.anomale: |
O soffi: |
trattabile: |
O si |
O no |
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dolente: |
O no |
O si |
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fegato: |
O allarco |
O ingrandito |
|
O dolente |
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peristalsi: |
O valida |
O vivace |
O assente |
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|
giordano: |
O neg. |
O pos. |
|
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|
polsi: |
rad ds: |
sx: |
Allen ds: |
sx: |
Wright
ds: |
sx: |
Adson ds: |
sx: |
|
car ds: |
sx: |
soffio ds: |
sx: |
succl.ds: |
sx: |
soffio ds : |
sx : |
DS arto: |
fem: |
popl.: |
tib.post.: |
tib.ant.: |
|
soffio: |
|
|
SX arto: |
fem: |
popl.: |
tib.post.: |
tib.ant.: |
|
soffio: |
|
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p.a. ds |
|
p.a. sx |
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DS: |
VGS: |
conv.: |
perf.: |
|
VPS: |
|
retic.: |
tla: |
|
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edema: |
|
dist.trof.: |
|
ulcere: |
flebiti: |
|
|
|
Homan: |
|
Bauer: |
|
|
|
|
|
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circ.coscia: |
ds: |
sx: |
|
circ.gamba: |
ds: |
sx: |
|
TLA: |
diffuse: |
|
tronculari : |
|
vena nutr. : |
|
|
|
PEF : |
diffusa : |
|
localizzata: |
|
edem.: |
fibrot.: |
sclerot.: |
|
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|
|
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|
|
SX: |
VGS: |
conv.: |
perf.: |
|
VPS: |
|
retic.: |
tla: |
|
|
edema: |
|
dist.trof.: |
|
ulcere: |
flebiti: |
|
|
|
Homan: |
|
Bauer: |
|
|
|
|
|
|
circ.coscia: |
ds: |
sx: |
|
circ.gamba: |
ds: |
sx: |
|
TLA: |
diffuse: |
|
tronculari : |
|
vena nutr. : |
|
|
|
PEF : |
diffusa : |
|
localizzata: |
|
edem.: |
fibrot.: |
sclerot.: |
_______________________________________________________________________________________________________
Malformazioni\altro:
Esami richiesti\effettuati:
DIAGNOSI:
INDIRIZZO TERAPEUTICO:
DECORSO:
continua: O no
O si